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Estantería NCBI. Un servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina, Institutos Nacionales de Salud.

Guirguis-Blake JM, Henderson JT, Perdue LA, et al. Detección de afecciones ginecológicas con examen pélvico: una revisión sistemática para el grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. [Internet]. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (EE. UU.); 2017 Mar. (Síntesis de evidencia, No. 147.)

Detección de afecciones ginecológicas con examen pélvico: una revisión sistemática para el Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. [Internet].

1 Introducción

En los últimos años, las revisiones de la evidencia y el consenso de expertos han sido la base para los cambios en las prácticas tradicionales de detección ginecológica preventiva. Ha habido varios cambios monumentales en la salud de las mujeres en la última década, incluido el abandono de las pruebas anuales de detección del cáncer de cuello uterino y la adopción de pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) basadas en la orina (específicamente, clamidia y gonorrea) entre las mujeres jóvenes. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendó en 2009 un inicio más tardío de las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino e intervalos más prolongados entre las pruebas de Papanicolaou.1 Las pautas actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. a los 21 años y cada 3 años a partir de entonces hasta los 30 años; después de los 30 años, se recomiendan intervalos de 5 años para la mayoría de las mujeres que no tienen un alto riesgo de esta enfermedad.2, 3 Antes de estos cambios, las visitas anuales para la detección del cáncer de cuello uterino brindaban la oportunidad de realizar un examen de rutina de los órganos reproductivos externos e internos. A medida que se extendieron los intervalos para la detección del cáncer de cuello uterino, el valor clínico independiente del examen pélvico se ha cuestionado y debatido cada vez más4-7 y se ha emitido una variedad de recomendaciones.8-10 Actualmente, una cuestión central en la atención primaria de la salud de la mujer es si las mujeres que asisten a visitas de rutina sin síntomas ginecológicos se beneficiarían de un examen pélvico de detección.

Antecedentes

El examen pélvico consiste en evaluaciones visuales y físicas de los órganos reproductores femeninos. El examen pélvico se puede realizar con el fin de detectar una afección específica, una evaluación diagnóstica de los síntomas ginecológicos o la vigilancia de una enfermedad. Por lo general, el examen pélvico de detección para mujeres asintomáticas incluye una inspección visual de los genitales externos; un examen con espéculo de la vagina y el cuello uterino; examen bimanual de los anexos, el útero y el cuello uterino; y puede incluir un examen rectovaginal.8 Además, las pruebas para la detección del cáncer de cuello uterino (es decir, prueba de Papanicolaou, prueba del virus del papiloma humano [VPH]) pueden recolectarse durante un examen pélvico de rutina. Históricamente, los exámenes pélvicos de detección formaban parte de los exámenes ginecológicos anuales de rutina durante los cuales se realizan las colecciones de pruebas de Papanicolaou. Incluso después de que la mayoría de las sociedades profesionales aprobaron exámenes de detección de cáncer de cuello uterino menos frecuentes, muchas mujeres continuaron presentándose anualmente para recibir atención ginecológica de rutina. problemas de salud.

A diferencia de la mayoría de las pruebas de detección, el examen pélvico no identifica una entidad de enfermedad única. Múltiples condiciones ginecológicas (malignas y benignas) podrían detectarse plausiblemente mediante un examen pélvico o son citadas por los proveedores12, 13 como razones para realizar un examen pélvico, que incluyen: cáncer de cuello uterino, de endometrio, de ovario, de vagina y de vulva; vaginosis bacteriana (BV), candidiasis, clamidia, gonorrea, verrugas genitales, herpes genital, enfermedad inflamatoria pélvica (PID) y tricomoniasis; y vaginitis atrófica, pólipos cervicales, endometriosis, quistes ováricos, prolapso de órganos pélvicos, fibromas uterinos y liquen esclerosis vulvar (Tabla 1). Cada enfermedad se puede considerar individualmente para las recomendaciones de detección basadas en la evidencia al sopesar los posibles beneficios y riesgos en función de los factores específicos de la prueba, la enfermedad y la población.14, 15 presentación, la precisión de la prueba de detección durante la fase asintomática y los beneficios del tratamiento en la enfermedad en etapa temprana. Además, las condiciones ginecológicas potencialmente detectables con el examen pélvico varían según la población objetivo: algunas condiciones ocurren solo en grupos de edad específicos (adolescentes, adultas jóvenes, embarazadas, premenopáusicas o posmenopáusicas) o principalmente entre mujeres con mayor riesgo según factores conductuales o genéticos. .

Epidemiología de los cánceres y afecciones ginecológicas.

El valor de la detección temprana de enfermedades asintomáticas para estas afecciones ginecológicas varía considerablemente. Por ejemplo, la identificación y el tratamiento de la VB asintomática o la candidiasis vaginal detectada mediante cribado en mujeres no embarazadas puede tener poco beneficio clínico en comparación con el diagnóstico y el tratamiento durante las etapas sintomáticas. Del mismo modo, para la vaginitis atrófica asintomática, los pólipos cervicales o los fibromas uterinos, la importancia clínica y, por lo tanto, el papel del tratamiento temprano no está claro en ausencia de síntomas. Para algunas afecciones ginecológicas, como el cáncer de cuello uterino, la gonorrea y la clamidia, existen pruebas de detección alternativas y bien establecidas basadas en la evidencia con una precisión superior en comparación con el examen pélvico (es decir, prueba de Papanicolaou/VPH para el cáncer de cuello uterino y pruebas de amplificación de ácido nucleico). [NAAT] para gonorrea y clamidia). En teoría, algunos cánceres ginecológicos, como los de ovario, vulva y vagina, podrían tener un mejor pronóstico de tratamiento si se detectan en etapas asintomáticas más tempranas y actualmente no existe una estrategia de detección alternativa eficaz. Por el contrario, el cáncer de endometrio suele ser sintomático en sus etapas iniciales, y es poco probable que el examen pélvico de detección detecte el cáncer en etapa temprana, ya que no es palpable ni visible en el examen. Algunas afecciones, como la endometriosis, se presentan clínicamente en el contexto de la dismenorrea o el diagnóstico de infertilidad. Del mismo modo, la disfunción del piso pélvico o el prolapso de órganos pélvicos pueden diagnosticarse y calificarse según su gravedad solo después de que la anamnesis revele incontinencia o retención urinaria. Además, los avances en la tecnología de ultrasonido en las últimas décadas, que es más sensible que el examen pélvico para detectar masas pélvicas,16 han transformado la detección y vigilancia de masas pélvicas.

Práctica clínica actual en los Estados Unidos

En 2012, se realizaron 44,2 millones de exámenes pélvicos en visitas ambulatorias en los Estados Unidos.17 El sesenta y ocho por ciento de los obstetras y ginecólogos estadounidenses encuestados realizan un examen pélvico de forma rutinaria, y el 78 por ciento de todos los médicos encuestados (incluidos los médicos generales/de familia e internistas) creían que el examen pélvico es una prueba de detección útil para los cánceres ginecológicos.12 En una encuesta nacional representativa de obstetras y ginecólogos, aproximadamente el 50 por ciento informó que realizar un examen bimanual para detectar el cáncer de ovario era muy importante, y aproximadamente el 20 y el 25 por ciento pensó que era muy importante para la detección de cáncer de útero y de cuello uterino, respectivamente. Para otras condiciones ginecológicas, más del 50 por ciento pensó que el examen bimanual era muy importante para detectar condiciones ováricas benignas, casi el 60 por ciento pensó que era muy importante para detectar condiciones uterinas benignas y alrededor del 30 por ciento informó que era muy importante para detectar EPI subclínica y posición uterina. Casi todos los médicos encuestados indicaron que realizarían un examen bimanual durante una visita de rutina con un paciente asintomático.13

Los Centros de Medicare

A pesar de las recomendaciones inconsistentes para los exámenes pélvicos de detección, las pautas disponibles de las organizaciones nacionales con respecto a la detección de afecciones ginecológicas individuales son similares (Tabla 3). Las recomendaciones sobre los tipos y el momento de las pruebas que son eficaces para la detección del cáncer de cuello uterino, la gonorrea o la clamidia son consistentes, al igual que las recomendaciones contra la detección del cáncer de ovario utilizando los enfoques disponibles actualmente (incluido el examen pélvico bimanual). Las recomendaciones para otras condiciones ginecológicas son pocas.

Estados Unidos Directrices y declaraciones nacionales sobre la detección de afecciones ginecológicas individuales en mujeres adultas no seleccionadas que son asintomáticas y no están embarazadas.

Temas anteriores relacionados con el USPSTF

El USPSTF no ha hecho una recomendación previa con respecto al uso rutinario de exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas no seleccionadas, pero ha emitido varias recomendaciones para la detección de afecciones ginecológicas benignas y malignas, incluido el cáncer de ovario, cáncer de cuello uterino, herpes, clamidia, gonorrea y VB (Tabla 4).

Recomendaciones de detección del USPSTF para afecciones ginecológicas malignas y benignas.

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