Evaluación Del Paciente Con Elevación De La Lactato Deshidrogenasa (LDH)

La lactato deshidrogenasa (lacto deshidrogenasa) es una enzima citoplasmática presente en las células de varios tejidos, liberándose en el plasma al momento que existe una laceración tisular. Es muy poco concreta de víscera, pero es útil con la intención de advertir o establecer la prognosis de determinados problemas de salud. Los valores habituales habituales, mostrados en unidades internacionales por litro, se encuentran insertados entre 100 y doscientos cuarenta UI/l, si bien siempre hay que hacer mención de los datos de correspondencia del laboratorio. Es posible mirar variaciones de las concentraciones de LDH: circadiana, durante el ciclo menstrual y según la edad; sin embargo, estas fluctuaciones no afectan a la interpretación de los resultados. La LDH incluye cinco isoenzimas que tienen posibilidad de diferenciar a través de electroforesis o cromatografía en función de su velocidad de migración.

La distribución de las isoenzimas de la lacto deshidrogenasa en los tejidos se muestra en la tabla 1.

La resolución de las concentraciones de la isoenzima es posible, pero no se efectúa habitualmente en Atención principal.

Tabla 1.- Distribución de las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa (LDH) en los tejidos. La actitud frente a una elevación de los niveles plasmáticos de lacto deshidrogenasa entiende 3 etapas sucesivas: descartar una hemólisis durante la extracción sanguínea, estimar un proceso de lisis celular y descartar un origen neoplásico. Descartar hemólisis durante la extracción de la muestra de sangre. Al estar la LDH extensamente presente en todas y cada una de las células sanguíneas circulantes, la hemólisis (debida a la extracción de la muestra) suele provocar una falsa elevación de las concentraciones de LDH. Por ende, es preciso meditar en ello y descartarla ya antes de continuar con cualquier procedimiento diagnóstico. En estos asuntos, la resolución de lacto deshidrogenasa no deja por sí misma establecer el diagnóstico etiológico. La orientación diagnóstica se establecerá mediante la anamnesis y exploración clínica orienyada, y se completará mediante realización de estudios complementarios.

Anemias hemolíticas. La debilidad con palidez, latidos acelerados, daño de la espalda baja y hemoglobinuria puede indicar clínicamente hacia una hemólisis. Las búsquedas se terminan con un hemograma total, reticulocitos, determinación de haptoglobina y bilirrubina no conjugada, así como mediante un frotis sanguíneo. En el caso de una hemólisis comprobada, la resolución de la lacto deshidrogenasa también suele resultar útil para el seguimiento. En los pacientes con anemia de células falciformes, la resolución fácil y rápida de las focalizaciones de LDH resulta muy útil en la práctica clínica para diagnosticar un acceso vasooclusivo y valorar su intensidad, de este modo tales como confirmar su resolución. Por otra parte, su elevación tras una transfusión debe hacer temer un accidente hemolítico transfusional. Procedencia cardíaco. Las concentraciones de lacto deshidrogenasa pueden encontrarse elevadas en la isquemia miocárdica ocasionada por los síndromes coronarios y las miocarditis. En consecuencia, frente a una lacto deshidrogenasa elevada se deberá pesquisar sobre la presencia de factores de riesgo con el corazón (años, hipertensión arterial, dislipidemia, glucosuria, gordura, tabaquismo, herencia) y la presencia de daño torácico es indicativa para realizar un electrocardiograma (ECG) y la resolución de las enzimas miocárdicas (troponina y creatina fosfocinasa (CPK)). La incrementación de las focalizaciones de estas enzimas es más específica y más precoz que la de las concentraciones de LDH, en tanto que esta no se encuentra elevada hasta tras un período de 10-doce horas tras el infarto de miocardio. Ello hace que no sea una enzima útil en el diagnóstico precoz. Su elevación presenta un pico a las 72 horas y persiste hasta catorce días, lo que tampoco permite el seguimiento de la resolución del episodio. Aparte de los síndromes coronarios, hay que apuntar que los traumatismos cardíacos o las cardioversiones eléctricas asimismo pueden producir un aumento de la lacto deshidrogenasa.

Origen muscular. situaciones relacionadas con lisis de las células musculares (rabdomiólisis) tienen posibilidad de ser responsable de la elevación de los criterios de LDH: sostenerse de forma prolongada en el suelo tras una caída, traumatismo, inyección intramuscular, administración de un fármaco con toxicidad muscular, tales como las estatinas, enfermedad muscular congénita (distrofia muscular de Duchenne) o bien inflamatoria (tales como polimiositis o bien dermatomiositis). En estos casos, la incrementación de las focalizaciones de LDH suele ir en compañía de de la elevación conjunta de las focalizaciones de CPK, aspartato aminotransferasa (ASAT) y, a veces, aldolasa. Procedencia hepático. El antecedente de un viaje a zonas de peligro, de signos digestivos o de administración de un fármaco, así tales como la elevación de los niveles de LDH puede guiar al clínico hacia una hepatitis aguda. En ese caso, el estudio incluye la determinación de las enzimas hepatobiliares (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y libre, así tales como el tiempo de protrombina y la albúmina. El estudio etológico se lleva a cabo dependiendo de la situación clínica. Algunas patologías hepáticas crónicas (cirrosis, metástasis hepáticas, etcétera) asimismo pueden ir acompañadas de la incrementación de la lacto deshidrogenasa.

Procedencia pulmonar. El embolismo pulmonar suele cursar con elevación de la LDH. En el caso de sospecha diagnóstica, el contexto, los datos del ECG y los gases en sangre deben orientar al clínico hacia la realización de una prueba de imagen pulmonar. Algunas patologías y neoplasias pulmonares asimismo tienen posibilidad de acompañarse del incremento de las concentraciones de lacto deshidrogenasa. En la fibrosis pulmonar idiopática, los factores de mal pronóstico de exacerbación respiratoria aguda incluyen las concentraciones de lacto deshidrogenasa. También, se ha propuesto que una concentración sanguínea elevada de lacto deshidrogenasa (particularmente de la isoenzima LDH3) suele constituir un medio fácil de detección de la tuberculosis en las poblaciones de peligro que no tienen acceso a las pruebas microbiológicas. Además, en pacientes afectados por el VIH (VIH), focalizaciones plasmáticas más elevadas de LDH podrían ir más en favor de una infección pulmonar de origen tuberculoso que de otra micobacteria. Procedencia nefrítico. El infarto nefrítico, acompañado de dolor lumbar y hematuria, genera la incrementación de la lacto deshidrogenasa.

Procedencia digestivo. El infarto mesentérico asimismo cursa con un aumento de las concentraciones de LDH. La semiología puede estar disociada y varía según la etiología (cardioembolígena, ateromatosa, venosa o no oclusiva). La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominal puede asistir a establecer el diagnóstico. Asimismo es posible mirar el incremento de los criterios de CPK, amilasa o enzimas hepáticas o bien una acidosis con hiperlactatemia. Por último, la pancreatitis aguda también se acompaña de elevación de las concentraciones de lacto deshidrogenasa, que penaliza el cálculo de la puntuación de pronóstico de Ranson en el momento en que es superior a 1,5 veces el valor normal.

Origen infeccioso. Los niveles de lacto deshidrogenasa se elevan a menudo a lo largo de las sepsis. Podrían formar un marcador de gravedad en infecciones tan banales tales como graves. La proliferación celular neoplásica se acompaña de un incremento de la muerte celular, lo que genera la liberación de LDH. Las focalizaciones de LDH pueden formar, de esta forma, un reflejo de la masa tumoral. La LDH aumenta en todas y cada una de las enfermedades hematológicas proliferativas (linfomas, leucemias, mieloma, etc. y en muchos cánceres sólidos, como algunos géneros de cáncer de testículo, resultando recomendada su determinación conjunta con AFP y Beta-HCG en su diagnóstico y seguimiento, cáncer de ovario, sarcoma de Ewing, melanoma, neuroblastoma, etc. Si bien la elevación tiene un valor clínico limitado, por la elevada tasa de falsos positivos, en caso de duda es necesario practicar una prueba de imagen anatómico total o bien, incluso, una gammagrafía con fluorodesoxiglucosa marcada (PET-TAC).

También en oncología, la resolución de las concentraciones de LDH tiene interés de cara al pronóstico o bien ser útil en el seguimiento de determinadas neoplasias. En el cáncer colorrectal múltiples índices pronósticos incorporan las concentraciones de lacto deshidrogenasa, que forma, en consecuencia, un biomarcador del mismo tipo que el antígeno carcinoembrionario. Las focalizaciones de LDH asimismo tienen posibilidad de guiar la utilización de las inmunoterapias, tales como el bevacizumab en el procedimiento de cáncer colorrectal metastásico, puesto que, en una investigación reciente, se resalta que los pacientes con las focalizaciones de lacto deshidrogenasa más altas son aquellos que se favorecen en mayor medida de este tratamiento en concepto de calidad de vida. También en el melanoma metastásico los criterios de LDH guían el beneficio en un largo plazo de la utilización de la inmunoterapia. Por último, la lacto deshidrogenasa asimismo se ha convertido en un tema de actualidad en oncología, en tanto que se se encuentran desarrollando terapias dirigidas a la inhibición de la actividad de la lacto deshidrogenasa, en las que el crecimiento del tumor, desprovisto así de energía, puede retrasarse en gran medida.

Tabla dos. patologías que cursan con incrementación del lactato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas: Anemia de células falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias microangiopáticas, síndrome hemolítico urémico, postransfusión sanguínea. Trastornos cardíacos: Infarto agudo de miocardio, miocarditis, traumatismo cardíaco, cardioversión eléctrica. Trastornos musculosas: Distrofias musculares, trauma muscular, miopatías metabólicas y también inflamatorias. Neoplasias Linfomas no Hodgkin, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, disgerminoma, tumores germinales mixtos (disgerminomas), sarcoma retroperitoneal, cáncer de próstata, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma cutáneo. Leucemias: Leucemia linfoblástica aguda, L. linfocítica crónica, L. mielomonocítica crónica. En la leucemia mieloide crónica y en el mieloma múltiple, la determinación de las concentraciones de LDH, destello de la masa tumoral, forma parte de los factores de pronóstico tradicional. Trastornos neumológicos: Sarcoidosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado. Cuadros inflamatorios Artritis reumatoidea juvenil complicada, trastornos reumáticos agudos. Hepatopatías: Hepatitis virica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hepatitis isquemica.